湖南日报全媒体记者 彭婷凡资配
6月6日，家住湘潭市雨湖区红旗社区的黄亚男，在湘潭市中心医院购买275元抗凝药、降脂药，门诊报销后，自己花费93元。
去年8月，黄亚男被诊断为冠心病，每月要花数百元买药。今年4月，一条来自医保部门的短信发到他手机上，提醒他可以通过手机App，申请慢特病门诊待遇。他申请后，次月就开始享受报销待遇。
这是雨湖区运用大数据模型、探索门诊慢特病全流程闭环管理的一个案例。
数据赋能，待遇申请审批“零跑腿”
因治疗周期长、门诊药品费用高凡资配，慢性病、特殊疾病给患者和家庭造成极大负担。由于患者涉及面广、申报资料复杂、组织专家评审流程长，导致部分慢特病患者没有及时享受门诊待遇。
2023年，湘潭市开展医保数据专区建设，开发大数据模型，创新在雨湖区实施门诊慢特病全流程闭环管理，让智慧医保“飞入”百姓家。
雨湖区医保局党组成员、副局长刘帅花告诉记者，他们把全市135家定点医院、188家定点诊所、199家定点药店近两年的电子病历、购药信息、检查检验结果上传至数据库，同时建立多个常见门诊慢特病病种准入知识库、常用药品使用剂量规则库。
医保部门利用人工智能技术，依据门诊慢特病病种准入知识库标准，对医疗机构上传的参保人既往就诊记录、电子病历、检查检验结果进行分析，主动筛查出符合门诊慢特病准入条件的患者，真正实现医保待遇申请“零跑腿”。
湘潭市依托省级医保专家库，自动随机抽取“双盲”（盲抽、盲评）评审专家，对病历进行评审，评审过程实行专家身份隐匿、评审记录留痕、结果交叉核验“三重保障”，有效解决传统线下评审存在的时间不灵活、人为干扰、人情评审等风险。评审通过后，系统自动生成门诊慢特病备案信息，符合条件者即可享受医保待遇。
通过智慧赋能凡资配，数据多跑路，雨湖区线上门诊慢特病待遇认定，办理时限由原来的20个工作日缩短为5至10个工作日。目前，该区已有413人通过线上评审享受门诊慢特病待遇。
“三医”联动，慢病患者健康管理更“精准化”
“张奶奶，我来给您测量血压和血糖啦！”6月6日，雨湖区家庭医生吴远翔敲开张国淑老人的家门。像这样“送上门”的服务，老人一年可享受多次。
张国淑老人今年已90岁高龄。她所在的雨湖路街道社区卫生服务中心，通过医保数据共享，了解到老人患有慢性病，便主动与她和她的家人联系，签订个性化家庭医生签约服务。吴远翔定期上门开展慢病随访、疾病评估。
高血压属于典型的门诊慢特病。雨湖区通过大数据，将门诊慢特病人员信息推送到基层医疗机构，结合家庭医生签约制度，建立居民电子健康档案和疾病专项管理卡。
与家庭医生签约后，患者每年可免费享受不少于4次的面对面随访服务和1次体检服务，家庭医生为患者开展病情评估，提供个性化健康指导，推动医保、医药、医疗高效联动。记者在雨湖区医保局看到，与去年同期相比，今年5月该区高血压、糖尿病两项慢性病管理增长率，分别为8.68%、8.76%，百姓健康更有“医”靠。
雨湖区医保局还与卫健、财政等部门联合，开展家庭医生签约服务管理考核，将慢特病患者签约率、规范管理率、医保政策知晓率等纳入考核范围，费用拨付与考核结果直接挂钩。“旨在构建‘防、筛、诊、治、管、康’全链条管理服务体系，实现从‘以疾病为中心’向‘以健康为中心’转变。”雨湖区医保局党组书记、局长童海军说。
智能退出，医保基金监管透明高效
“门诊慢特病全流程闭环管理，不仅为基层和群众减负，医保基金监管也迈入智能化管理新阶段。”童海军告诉记者，启动闭环管理后，该区不仅在准入、审批等方面实现“数字化”，也同步实现医保基金监管“智能化”、医保待遇享受评估退出“自动化”。
系统实时监测每一笔医保业务发生情况，总体监测各类门诊慢特病业务结算人次、费用明细、报销金额、医疗机构就诊分布等变化，有效控制过度诊疗、虚假就诊、超范围用药等违规问题发生。
结合卫健、人社、民政、公安等部门共享数据，系统可自动识别由于参保异动、病情变化、生存状态等原因，导致的门诊慢特病待遇享受资格变化，从而建立门诊慢特病退出预警机制，确保医保基金支付安全。门诊慢特病闭环管理实施以来，雨湖区已动态退出因终止参保等原因，享受慢特病待遇的2947人。
湘潭“门诊慢特病全流程闭环管理”模型凡资配，去年获全国智慧医保大赛三等奖，相关经验在全国医保信息平台经办应用培训会上推介。
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